MEDICOS DE DOLORES

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Veo patrones sorprendentes de desigualdades en los indicadores de salud a través de todo nuestro miserable mundo. No estoy hablando de un primer, segundo, tercer o cuarto mundo. Hablo de un ÚNICO MUNDO, el único que tenemos para compartir y cuidar. Por lo cual continuaré apoyando todo lo que contribuya a proporcionar niveles de salud que permita a todas las personas de este ÚNICO MUNDO tener una vida social y económicamente satisfactoria y productiva.

Siempre he sostenido que la propia creatividad e ingeniosidad de las personas son la clave de su propio progreso y del progreso mundial. La apatía de las personas puede convertir los sueños de desarrollo en pesadillas permanentes. La transformación de la apatía social en productividad socio-económica es el punto de partida de todo desarrollo humano sostenible, creciente y acumulativo. Y un nivel adecuado de salud es el ingrediente básico que nos mueve hacia esa transformación.

Lo que miles de millones de personas alrededor del mundo sub privilegiado necesitan y quieren lo que todos, en cualquier parte del mundo necesitan y quieren: el bienestar de aquellos a quienes aman; un mejor futuro para sus hijos; la erradicación de la creciente injusticia y el inicio de la esperanza.

Así, el desarrollo se relaciona con la creación y expansión de oportunidades para que los seres humanos realicen lo que consideran es su destino positivo.

Es un proceso complejo y usualmente desordenado que involucra la interacción de variables físicas, sociales, económicas y políticas. Y no estamos hablando de tratar con ciencias físicas y ambientes controlados, donde se pueden introducir elementos cuantificables y se puede predecir los resultados. Hablamos de culturas e instituciones humanas, de la forma como las personas se organizan para efectuar cambios en su ambiente social. Hablamos de aspiraciones humanas, derechos percibidos, valores primordiales y emociones y actitudes de la gente hacia esos derechos y valores.

La equidad, entendida como asegurar las necesidades esenciales en salud y las necesidades socio-económicas, particularmente en relación con grupos vulnerables tales como: los pobres, los niños, las mujeres, los ancianos y los discapacitados es para mí el objetivo primordial de todo desarrollo.

En realidad, considero la equidad como un imperativo moral que subsume todas las actividades sociales y económicas.

Creo firmemente que un mayor grado de equidad, que asegura igualdad de oportunidades saludables en una forma más justa y razonable, es una necesidad absoluta para la preservación de una humanidad sana a nivel local y global. No olvidemos que aún existen miles de millones de seres humanos atrapados por la trampa de la pobreza absoluta, en condiciones de vida caracterizadas por la desnutrición, el analfabetismo y la mala salud, una situación que está muy por debajo de cualquier definición de decencia humana.

¿Cómo entonces generar entre los líderes mundiales de hoy en día una “conciencia social” en un mundo tan amoral, si no es que inmoral?

Muy raras veces en la historia de la humanidad este tipo de liderazgo ha sido tan esencial o tan vital; un liderazgo que propague nuevos valores en la sociedad, particularmente los valores que tienen que ver con el progreso social, liderazgo de compromiso, de responsabilidad, de objetividad y de compasión.

Se dice que los líderes tienen un papel significativo en crear ese estado mental que es la sociedad. Ellos pueden expresar los valores que mantienen unida a la sociedad. Ellos pueden concienciar y sensibilizar a la sociedad sobre sus propias necesidades, valores y propósitos. Y no olvidemos que los visionarios siempre han sido los verdaderos realizadores de la historia de la humanidad.

Tengo la firme convicción personal que el liderazgo no es nada sino está ligado a los propósitos colectivos de la sociedad. La efectividad de los líderes debe ser medida, no por su carisma o su visibilidad, o por el poder que sustentan, sino por el cambio social real que crean, medido por la satisfacción de las necesidades y expectativas humanas. Verdaderamente hablo de un liderazgo moral, donde los valores tienen un lugar especial, donde los líderes asumen la total responsabilidad por sus compromisos y en consecuencia producen un cambio social que es verdaderamente relevante a las necesidades, aspiraciones y valores de la sociedad.

La visión de un compromiso para eliminar las inequidades sociales no se puede introducir como un acto de magia. Se debe introducir poco a poco. Se debe incorporar en el sistema político y apoyarse a través de una estrategia y de procesos de toma de decisiones. Debe reforzarse continuamente a través de la búsqueda diligente de hechos y la valerosa exposición de los hechos que demandan justicia y solidaridad social.

Una pregunta que surge a menudo es “¿Puede la salud constituir verdaderamente un marco práctico hacia la justicia y solidaridad social, especialmente cuando estamos tratando con situaciones donde el problema fundamental es la supervivencia; donde la gente está atrapada es un círculo vicioso de extrema pobreza, ignorancia y apatía?”.

La mejor forma como puedo responder a esta pregunta es referirme a los eventos que condujeron a la creación del movimiento “Salud para Todos”. Este movimiento en mi opinión se está volviendo un camino hacia la promoción de la igualdad y la justicia social.

La Asamblea Mundial para la Salud decidió en 1977 que el principal objetivo social de los Gobiernos y la OMS en las décadas venideras debería ser la obtención de lo que se conoce en forma local y global como “Salud para Todos”. Y la Asamblea Mundial para la Salud lo describió como un nivel de salud que le permitirá a todas las personas del mundo disfrutar de vidas sociales y económicamente productivas y satisfactorias. Noten que la Asamblea Mundial para la Salud no considera a la salud como un fin en sí mismo, sino como el medio para un fin. Y ese fin es el desarrollo humano caracterizado por el bienestar y la productividad social y económica.

También notarán que el aspecto social precede al aspecto económico. Y así es como debe ser. Cuando las personas son sólo peones en un juego de beneficio y crecimiento económico, ese juego usualmente lo pierden los pobres.

Pero cuando las personas pueden contribuir ellas mismas activa y voluntariamente al desarrollo social de la sociedad en la que viven, en diferentes áreas como modulando políticas públicas, proporcionando apoyo social a otros, realizando acciones voluntarias en pro de la salud y la educación de la sociedad, o a través de toda clase de actividades culturales; en otras palabras, cuando las personas son socialmente productivas, existe también mucha mayor esperanza para la productividad económica.

Este compromiso moralmente vinculante de Salud para Todos fue la base de la Estrategia de Atención Primaria en Salud que implicaba un compromiso no sólo hacia una reorientación de los sistemas tradicionales de atención en salud -los que deberían llamarse “sistemas paliativos médicos”- sino con un cambio a que la gente tenga su propio control sobre su salud y su bienestar, a tal grado que realmente conduzcan a profundas reformas sociales en salud. Esto implica un proceso de empoderamiento continuo mediante el cual la gente adquiere la habilidad y el deseo de volverse agente social de su propia salud y bienestar.

De ahí que yo en verdad crea que los valores fundamentales de la justicia social y la equidad son la esencia de la visión de Salud para Todos y de la Estrategia de Atención Primaria en Salud. Y esta visión y estrategia pueden en realidad ser una fuerza poderosa y un hilo conductor para alcanzar la equidad y la justicia social. Puede que la salud no lo sea todo, pero sin salud habrá muy poco bienestar.

Usualmente se pregunta: “¿Podemos pagar el costo de la justicia social y la igualdad?” Yo propondría una contra pregunta: “¿Podemos sufragar el costo de la inestabilidad social y económica inherente a las tendencias actuales de maximizar las ganancias?” Los costos generados por la creación de un sistema de atención en salud justo y equitativo puede en realidad causar algunas perturbaciones económicas. Pero se puede introducir la contención equitativa de los costos y redistribuir los recursos.

La justicia y la responsabilidad fiscal no tienen que ser incompatibles. Sólo lo serán si existe una falla de carácter político. A pesar de que ha habido un sólido progreso hacia la Salud para Todos en algunos países, en general el progreso hacia la justicia social y la equidad en salud permanece estrictamente limitado. En mi opinión, una razón poderosa para este limitado progreso en la aplicación de la Visión de Salud para Todos a través de la Estrategia de Atención Primaria en Salud, ha sido la falta de argumentos de sensibilización política generados por investigaciones epidemiológicas, sociológicas y operativas. Por tanto es necesario generar desde todos los niveles locales y globales de la sociedad, mucho más liderazgo que sea una fuerza colectiva que acelere la derrota de las enormes inequidades en salud de hoy en día.

Creo que es obvio, que si las tendencias actuales hacia la desigualdad continúan igual, nuestro mundo estará mucho más poblado, más contaminado, menos estable ecológicamente y mucho más vulnerable a la devastación económica, política y social. Creo que la transición más turbulenta estará asociada con el establecimiento de la equidad para todos los pobladores del planeta.

El liderazgo de Salud para Todos -local y globalmente- se inspira en una visión que no tolera las inequidades inaceptables de la vida, y que tiene fe en el potencial de las personas, en su habilidad inherente para desarrollar y tomar responsabilidad de su propio destino.

En verdad creo que los líderes son aquellos que están dispuestos a asumir estos desafíos.

Son aquellos que están en posiciones de liderazgo político, que pueden enfatizar valores sociales y ser políticamente sensibles a ellos, que sienten con fuerza todo lo relacionado con la equidad, y que pueden encontrar formas de motivar y movilizar a otros.

Son los líderes comunitarios capaces de enarbolar la causa por la justicia y la equidad con más fuerza, preparados para ajustar sus propios valores y métodos tradicionales, y dispuestos a asumir los riesgos.

Son los líderes de millares de organizaciones de la sociedad civil a nivel local y mundial que ya están peleando por la equidad en salud.

Son los líderes en las instituciones educativas y científicas capaces de visualizar en el horizonte las esferas de acción para mejorar las condiciones humanas y de esa forma focalizar debidamente su energía intelectual y también deseosos de motivar a las futuras generaciones en torno a los valores sociales que promuevan la equidad.

Y por último, pero no menos importante, se encuentran potencialmente entre los líderes de todas las religiones del mundo, deseosos de agregar la dimensión espiritual a la lucha por la justicia y la equidad.

Todos aquellos que están peleando por la justicia social y la equidad deben estar más que listos para observar, escuchar, probar, y aprender; deben tener el coraje suficiente para evaluar sin temor el progreso o la falta de progreso para derrotar las inequidades.

Solamente destacando las desigualdades es posible revertirlas.

Esta batalla por la equidad puede ser a menudo frustrante, ya que el desarrollo no conoce límites. Mientras más te mueves por su camino tanto más quieres seguir recorriéndolo. No se puede culpar a la gente por tratar de unirse a aquellos que se encuentran mucho más lejos del camino en el que ellos están. Es parte de la naturaleza humana. Las injusticias, sin embargo, tienen que verse a través de los ojos de los que están más alejados del camino. Pero no debemos dejar que triunfe la injusticia. La palabra inequidad es muy parecida a la palabra iniquidad, es decir pecado.

Para terminar quiero felicitar al pueblo de Argentina y a sus líderes en todos los campos, con todo mi corazón por los progresos extraordinarios hechos en el campo de la salud en los últimos pocos años.

Gracias por su atención.

(*)Médico Sanitarista reconocido mundialmente, ex Presidente de la O.M.S .

Presidió la convención de Alma Ata de 1878 con en el lema "Salud Para todos en el Siglo XXI".

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The Pueblo Heart Study examined the impact of a municipal smoke-free ordinance in the city of Pueblo, Colorado, that took effect on July 1, 2003 (3). The rate of AMI hospitalizations for city residents decreased 27%, from 257 per 100,000 person-years during the 18 months before the ordinance's implementation to 187 during the 18 months after it (the Phase I post-implementation period).* This report extends that analysis for an additional 18 months through June 30, 2006 (the Phase II post-implementation period). The rate of AMI hospitalizations among city residents continued to decrease to 152 per 100,000 person-years, a decline of 19% and 41% from the Phase I post-implementation and pre-implementation period, respectively. No significant changes were observed in two comparison areas. These findings suggest that smoke-free policies can result in reductions in AMI hospitalizations that are sustained over a 3-year period and that these policies are important in preventing morbidity and mortality associated with heart disease. This effect likely is mediated through reduced SHS exposure among nonsmokers and reduced smoking, with the former making the larger contribution (4,6,7).

Two control sites were selected for comparison with the city of Pueblo: 1) the area of Pueblo County outside the city of Pueblo limits and 2) El Paso County, including Colorado Springs, the most populous city in this county. The city of Pueblo and Colorado Springs are located approximately 45 miles apart (Figure 1). Neither of the control sites had smoke-free laws in place before or during the study periods. Based on data from the Behavioral Risk Factor Surveillance System, the adult smoking prevalence for Pueblo County (including the city of Pueblo) and El Paso County during 2002--2003 was 25.9% (95% confidence interval [CI] = 20.2%--31.6%) and 17.4% (CI = 14.5%--20.2%), respectively. The corresponding prevalences for 2004--2005 were 20.6% (CI = 15.4%--25.8%) and 22.3% (CI = 19.3%--25.4%). Separate smoking prevalence estimates were not available for the city of Pueblo.

Persons with recognized AMIs that occur in the city of Pueblo and Pueblo County receive care at two hospitals, Parkview Medical Center and St. Mary-Corwin Medical Center, both located within the city of Pueblo. Persons with recognized AMIs that occur in El Paso County receive care at two other hospitals, Penrose Hospital and Memorial Hospital, both located in Colorado Springs. Data on AMI hospitalizations were drawn from electronic Colorado Hospital Association administrative data. These data included admission date, primary diagnosis code (based on International Classification of Diseases, Ninth Revision codes 410.0--410.9), sex, age, postal code of residence, and hospital name. No other patient-level data, including smoking status, were available. U.S. Census Bureau population data for 2006 were used as denominators in calculating AMI hospitalization rates. A more extensive description of the study's methodology has been published previously (3). AMI hospitalization rates among residents of the city of Pueblo, the area of Pueblo County outside the city of Pueblo limits, and El Paso County were compared across three periods: 0--18 months before the smoke-free law took effect (pre-implementation period), 0--18 months after this date (Phase I, post-implementation period), and 19--36 months after this date (Phase II, post-implementation period), for a total of 54 months. Rates were compared between periods using a chi-square test. Relative rates (RRs) were calculated as the ratios of AMI rates between two periods. Data presented in this report were not adjusted for seasonality because a season-adjusted analysis of Phase I versus the pre-implementation period found that the adjustment did not significantly change the findings (3).

During Phase II, AMI hospitalizations among residents of the city of Pueblo continued to decrease (Figure 2). AMI hospitalization rates differed significantly across all three periods within the city of Pueblo (p<0.001). The rate of AMI hospitalization among residents in the city of Pueblo in the Phase II post-implementation period was 152 per 100,000 person-years, compared with 187 per 100,000 person-years in the Phase I post-implementation period, for an RR of 0.81 (CI = 0.67--0.96) (Table). In contrast, no significant change was observed for residents of the area of Pueblo County outside the city of Pueblo limits (139 per 100,000 person-years versus 115 per 100,000 person-years; RR = 1.21 [CI = 0.80--1.62]) or for residents of El Paso County (149 per 100,000 person-years versus 150 per 100,000 person-years; RR = 0.99 [CI = 0.91--1.08]) during the same period. The RR for AMI hospitalizations in the city of Pueblo in the Phase II post-implementation period compared with the pre-implementation period (rate = 257 per 100,000 person-years) was 0.59 (CI = 0.49--0.70). In contrast, RRs for the area of Pueblo County outside the city of Pueblo limits and for El Paso County for the same period were 1.03 (CI = 0.68--1.39) and 0.95 (CI = 0.87--1.03), respectively; the pre-implementation period rates were 135 per 100,000 person-years and 157 per 100,000 person-years, respectively. Within each site, the distribution of AMI patients by age and sex was unchanged over time.

To further examine whether the change in AMI rates could be attributed to pre-existing secular trends, AMI rates were examined for all three sites for three 18-month periods immediately preceding the pre-implementation phase. No statistically significant secular trend occurred in any of the three sites before July 1, 2003.

To ensure that the observed change in the city of Pueblo was not attributable to undercounting fatal AMIs post-implementation, the number of AMI deaths for the city of Pueblo were obtained from the Health Statistics Section of the Colorado Department of Public Health and Environment. After accounting for AMI deaths in a conservative manner (by assuming that all fatal AMIs occurred in patients who failed to reach the hospital) and adding these numbers to the hospital AMI admission data, the RR for the city of Pueblo remained statistically significant at 0.82 (CI = 0.64--0.97) from the Phase II to Phase I post-implementation periods and at 0.66 (CI = 0.55--0.77) from Phase II post-implementation to the pre-implementation period.

Reported by: RN Alsever, MD, Parkview Medical Center; WM Thomas, PhD, St. Mary-Corwin Medical Center; C Nevin-Woods, DO, R Beauvais, S Dennison, R Bueno, Pueblo City-County Health Dept; L Chang, PhD, Colorado State Univ-Pueblo; CE Bartecchi, MD, Univ of Colorado School of Medicine. S Babb, MPH, A Trosclair, MS, M Engstrom, MS, T Pechacek, PhD, R Kaufmann, PhD, Office on Smoking and Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, CDC.

Editorial Note:

Evidence from animal and human studies indicates that SHS exposure can produce rapid adverse effects on the functioning of the heart, blood, and vascular systems that increase the risk for a cardiac event (1). Relevant mechanisms include effects on platelet function, endothelial function, and inflammation. Epidemiologic and laboratory data indicate that the risk for heart disease and AMI increase rapidly with relatively small doses of tobacco smoke, such as those received from SHS, and then continue to increase more slowly with larger doses (1,8,9). Evidence also suggests that the acute effects of SHS exposure might be rapidly reversible (8,9).

Eliminating smoking in indoor spaces is the only way to fully protect nonsmokers from SHS (1). Previous studies have found that SHS exposure decreases substantially among nonsmoking employees of restaurants and bars and among nonsmoking adults in the general public after implementation of smoke-free laws (1,5,7,10). Compliance with smoke-free laws typically reaches high levels rapidly and then increases further over time (1,5). In addition, smoke-free laws are associated with increased adoption of no-smoking rules in private homes (1,10). Smoke-free policies have been found to prompt some smokers to quit smoking (1); because active smoking is a major risk factor for heart disease and AMI, this effect also would be expected to reduce heart disease and AMI rates at a population level. The continued decrease in AMI hospitalizations observed in this study might be a result of a combination of 1) the immediate reduction in SHS exposure among nonsmokers that occurred when the city of Pueblo smoke-free ordinance was implemented, 2) further reductions in this exposure that occurred because of increased compliance with the ordinance and increased adoption of smoke-free home rules over time, and 3) increased quitting among smokers as a result of the ordinance and associated changes in social norms.

In addition to the previous study conducted in the city of Pueblo (3), eight other published studies have reported that smoke-free laws were associated with rapid, sizeable reductions in hospitalizations for AMI (2,4--7). The current study adds to the previous evidence by documenting this effect in a relatively large population and by demonstrating that the effect was sustained over an extended period. A meta-analysis of seven of the previous eight studies and one unpublished study yielded a pooled estimate of a 19% (CI = 14%--24%) reduction in AMI hospitalization rates after implementation of smoke-free laws (2). Three studies have suggested that these reductions are more pronounced among nonsmokers than among smokers (4,6,7). For example, one study that included objective confirmation of patients' smoking status reported reductions of 21%, 19%, and 14% in the number of hospitalizations for acute coronary syndrome among never smokers, former smokers, and current smokers, respectively, in the year after implementation of a comprehensive national smoke-free law, with the decrease in hospitalizations among nonsmokers accounting for 67% of the total decrease (7).

The findings in this report are subject to at least four limitations. First, because no data were available on whether study subjects were nonsmokers or smokers, determining what portion of the observed decrease in hospitalizations was attributable to reduced SHS exposure among nonsmokers and what portion was attributable to increased quitting among smokers was not possible. The prevalence of smoking decreased in Pueblo County as a whole, but the difference over time was not statistically significant. Second, the study did not directly document reductions in SHS exposure among nonsmokers after the city of Pueblo smoke-free law took effect, although studies elsewhere have reported such reductions (1,5,7,10). Third, individual residences were assigned based on postal codes, which might have resulted in a small amount of misclassification (3); however, misclassifying residents' exposure to the city of Pueblo smoke-free ordinance would result in underestimating the effect of this ordinance. In addition, residents of the area of Pueblo County outside the city of Pueblo limits might work in workplaces or patronize restaurants or bars in the city of Pueblo, or vice versa; again, this would bias findings toward the null. Finally, the ecologic nature of this study precludes definite conclusions about the extent to which the observed decline in AMI hospitalizations in the city of Pueblo was attributable to the smoke-free ordinance. To the extent that any unmeasured factors influenced rates, the findings described in this report might overestimate or underestimate the actual effect. AMI hospitalization rates initially were substantially higher in the city of Pueblo than in the two comparison areas, suggesting that these areas might not be fully comparable to the intervention site because of demographic and other differences. However, no significant changes in the manner in which AMI patients were diagnosed, treated, or transported occurred in the three study sites during the study period. Future studies could further expand the evidence base by including information on the smoking status of AMI patients and biomarkers (e.g., cotinine and troponin) for objective measurement of SHS exposure and case ascertainment, as was done in one recent study (7).

The Phase I study findings suggested that the city of Pueblo's smoke-free ordinance led to a rapid decrease in AMI hospitalizations. The findings described in this report suggest that the initial decrease in AMI hospitalizations observed immediately after the implementation of comprehensive smoke-free laws continued over time. These findings provide support for considering smoke-free policies an important component of interventions to prevent heart disease morbidity and mortality.

Acknowledgments

This report is based, in part, on contributions by MJ Krantz, MD, B Bucher Bartelson, PhD, and RO Estacio, MD, Colorado Prevention Center, Denver, Colorado.

References

1. US Department of Health and Human Services. The health consequences of involuntary exposure to tobacco smoke: a report of the Surgeon General. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2006. Available at http://www.surgeongeneral.gov/library/secondhandsmoke/report/fullreport.pdf.
2. Glantz S. Meta-analysis of the effects of smokefree laws on acute myocardial infarction: an update. Prev Med 2008;47:452--3.
3. Bartecchi C, Alsever RN, Nevin-Woods C, et al. Reduction in the incidence of acute myocardial infarction associated with a citywide smoking ordinance. Circulation 2006;114:1490--6.
4. Barone-Adesi F, Vizzini L, Merletti F, Richiardi L. Short-term effects of Italian smoking regulation on rates of hospital admission for acute myocardial infarction. Eur Heart J 2006;20:2468--72.
5. Juster HR, Loomis BR, Hinman TM, et al. Declines in hospital admissions for acute myocardial infarction in New York State after implementation of a comprehensive smoking ban. Am J Public Health 2007;97:2035--9.
6. Seo D-C, Torabi MR. Reduced admissions for acute myocardial infarction associated with a public smoking ban: matched controlled study. J Drug Educ 2007;37:217--26.
7. Pell JP, Haw S, Cobbe S, et al. Smoke-free legislation and hospitalizations for acute coronary syndrome. N Engl J Med 2008;359:482--91.
8. Pechacek TF, Babb S. Commentary: how acute and reversible are the cardiovascular risks of secondhand smoke? BMJ 2004;328:980--3.
9. Barnoya J, Glantz SA. Cardiovascular effects of secondhand smoke nearly as large as smoking. Circulation 2005;111:2684--98.
10. Haw SJ, Gruer L. Changes in exposure of adult non-smokers to secondhand smoke after implementation of smoke-free legislation in Scotland: national cross sectional survey. BMJ 2007;335:549--52.

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